Desordenes de Desarrollo
Retardo Mental
El retardo mental (RM) es definido como un nivel significativamente mas bajo en el promedio de la función intelectual general sumado a deficiencias de la conducta adaptativa, que se manifiesta durante el periodo del desarrollo comprendido antes de los 18 años de edad. No es catalogado como una enfermedad si no como una deficiencia de la función intelectual y adaptativa.
La causa no siempre es conocida (75%) y raramente se logra identificar alguna.
Alguna de las causas conocidas son:
- Anormalidades en los cromosomas
- Condiciones prenatales (Rubéola, Consumo de alcohol y de Drogas)
- Peri natal (anoxia)
- Postnatal (Meningitis, encefalitis, trauma, privación cultural, malnutrición severa)
El retraso mental se determina de acuerdo al puntaje obtenido en el coeficiente intelectual (CI) o por las categorías determinadas como “educable”, “entrenable”, “cuidado total”.
- Cociente intelectual normal, CI = 100
- Retraso mental leve, CI = 55 – 70 (educable)
- Retraso mental moderado, CI = 40 – 55 (entrenable)
- Retraso mental severo, CI = 25 – 40 (algún entrenamiento posible)
- Retraso mental profundo, CI < 25 (cuidado total es requerido)
(Nota: debido a la variabilidad de las pruebas, estas clasificaciones no son siempre apropiadas, por lo cual siempre se indica una valoración individual del paciente.)
De 3 a 5 personas de cada 100 son clasificados como personas con retardo mental. El 85% se clasifican como personas con un retardo mental leve (CI>55) y son capaces de desenvolverse en la comunidad. El retardo mental puede llegar a ser una de las discapacidades más comunes que un odontólogo podría encontrar en su práctica privada.
El retardo mental puede encontrarse asociado a otros desordenes como:
- Desordenes convulsivos
- Anomalías cardiacas
- Desordenes emocionales
Las consultas con el medico, la familia y el personal de cuidado a cargo del paciente son esenciales para:
- Obtener una historia médica correcta
- Proveer el cuidado oral apropiado
- Obtener el consentimiento informado
- Manejar el comportamiento
- Asegurarse de que se realice la higiene bucal diariamente
En la boca se puede encontrar:
- Pobre higiene oral
- Mal oclusión
- Defectos en el esmalte dental
- Hiperplasia en las encías
- Habito de protrusion lingual
- Apretar y rechinar los dientes
- Babear
- Lesiones auto infringidas
- Pica (injerir objetos no comestibles)
Al comunicarse con un paciente con retardo mental leve tenga en cuenta:
- Reduzca distracciones
- Use explicaciones breves
- Use un lenguaje simple
- Tome más tiempo para presentar información
- Evite explicar causas
- Enfatice en los efectos que puede producir una mala higiene oral
- Enseñe actividades en vez de conceptos
- Estimule la persistencia
- “Diga-enseñe-haga”
- Use refuerzos positivos
- Use halagos verbales
Para establecer comunicación con pacientes con retardo mental severo:
- Use explicaciones simples y cortas
- Repita con mas frecuencia las instrucciones
- Mayor practica de los procedimientos de higiene oral
- Use muchos refuerzos positivos
La adaptación de estos pacientes puede convertirse en un reto, pues sus problemas de comportamiento están frecuentemente asociados a la función cognitiva. Estas son algunas actitudes que ayudaran con el modelado del comportamiento:
- Brinde un cuidado cargado de mucho amor
- Ser firme y a la vez gentil (control verbal)
- Brinde confianza al paciente (Desensibilizacion)
- Usar restricción física
- Sedaciones
- Anestesia general
- Una combinación de las estrategias dichas
Síndrome de Down
La Trisomia del 21 (Síndrome de Down) es probablemente la discapacidad del desarrollo más común. Esta asociado a un cromosoma extra en el grupo 21. Es decir, estas personas tienen 47 cromosomas en vez de 46, que es el número normal. La frecuencia general del síndrome de down es de uno de cada 700 nacidos vivos, sin embargo la frecuencia aumenta con la edad de la madre, por ejemplo una madre de 54 años tiene una frecuencia de aparición de 1 de cada 54 nacidos vivos.
La apariencia de la cara incluye:
- Hipoplasia en la parte media de la cara
- Ojos sesgados
- Nariz chata y ancha
- Un occipital plano
- Baja estatura
La consulta médica es importante, condiciones asociadas incluyen:
- Retardo mental
- Anomalías Cardiacas congénitas (Esta condición comúnmente involucra el uso de profilaxis antibiótica)
- Desordenes convulsivos
- Imunosupresion
- Enfermedades de las vías respiratorias superiores
- Leucemia
- Hepatitis
Dentro de los hallazgos orales se incluye:
- Bajo índice de caries
- Mas riesgos de periodontitis severa
- Raíces cortas y cónicas
- Empuje de la lengua
- Protrusion de la lengua
- Macroglosia
- Lengua fisurada
- Mal oclusión (Clase III)
- Paladar angosto
- Retraso en la erupción dental
- Bruxismo
- Babear
- Lesiones autoinfringidas
El manejo clínico incluye:
- Posible manejo de convulsiones
- Las Obstrucciones del canal nasal no permiten el uso del Oxido nitroso
- Posible aumento en el reflejo del vomito
- Sedaciones pueden posiblemente ayudar al paciente ansioso
- Casos complicados pueden requerir tratamiento bajo anestesia general. l
El plan de tratamiento debe considerar problemas como la hiperplasia gingival inducida por medicamentos . Se hace necesaria una higiene oral óptima para prevenir el crecimiento gingival.
Las prótesis removibles no estan indicadas en pacientes con convulsiones mal controladas. Si los dientes anteriores son traumatizados y reparados con frecuencia, considere el uso de carillas acrílicas en vez de las de porcelana en las prótesis fijas.
Se debe prestar mas atención a la higiene oral, para ello es necesario educar al personal a cargo del cuidado del paciente, Prescriba enjuagues a base de clorhexidina. De estos el Perioguard tiene un mejor sabor que el Peridex.
Autismo
El autismo es un desorden de desarrollo caracterizado por:
- Pobres habilidades sociales (inhabilidad de integrarse con otras personas)
- No tener relaciones interpersonales
- Habla y lenguaje anormal
- Repetición de un estereotipo de actividades
- Retraso mental es común
Estos individuos usualmente reciben medicamentos psicotrópicos los cuales causanXerostomia (reducción salivar).
También tienen una preferencia por comidas dulces y generalmente tienen una higiene oral muy pobre.
Por lo tanto, estos pacientes tienen un mayor riesgo de caries dentales y periodontitis.
Los problemas de conducta de estos pacientes podrían causar problemas en su manejo. Se deben incluir estrategias de modelado del comportamiento, refuerzo de conductas positivas y brindar confianza al paciente. Sin embargo el uso de la sedacion, restricción física o anestesia general podrían llegar a ser requeridos en casos en donde el compromiso oral es muy complejo
Pacientes con autismo pueden estar recibiendo uno ó mas de los siguientes medicamentos:
- antipsicóticos
Desordenes Psiquiátricos
Depresión Mayor
La depresión mayor es una alteración de tipo afectivo, donde se exteriorizan los sentimientos o el estado de ánimo de una persona. Es caracterizada por una depresión prolongada que termina afectando la vida del paciente. Hay una perdida sobresaliente y progresiva del interés en las actividades diarias o en los pasatiempos.
La depresión mayor es asociada con:
- perdida de apetito
- perdida de peso
- Transtornos del sueno
- perdida de energía
- problemas con la memoria
- dificultades en la concentración( Se distrae fácilmente, indeciso)
- apariencia triste
- Presencia de sentimientos de no valer nada, de no tener esperanzas y de culpa.
- Pensamientos de muerte o suicidio
- pobre higiene personal
Dentro de los problemas orales encontrados se incluyen:
- pobre higiene oral
- exceso de caries
- periodontitis general avanzada
- dolor oro-facial
- xerostomia
- pobre nutrición, dieta deficiente
El tratamiento consiste de:
- medicamentos
- psicoterapia
- consejos dietéticos
- ejercicio
- Corrección de los transtornos del sueno
- ocasionalmente, terapia electro convulsiva (TEC)
Dentro de los medicamentos psicotrópicos se incluyen:
Antidepresivos triciclicos:
- Sinequan (doxepin)
- Elavil (amitriptiline)
- Anafranil (clomipramine)
- Tofranil (imipramine)
- Etrafon (perfenazine y amitriptilina)
- Pamelor (nortriptilina)
Inhibidores de la MonoAminoOxidasa:
- Nardil (sulfato de fenlzine)
- Parnate (silfato de tranilcipromine)
Antidepresivos micelaneos:
- Prozac (flouxetine)
- Desyrel (trazadone)
- Paxil
Hay que tomar precaución en el paciente que esté recibiendo antidepresivos triciclicos. Estos pueden afectar el sistema cardiovascular de la siguientes maneras:
- Hipotensión
- Hipotensión Ortostatica
- Taquicardia
- Arritmias
- Infartos del Miocardio
- Fallo congestivo en el corazón
- Xerostomia
Se pueden presentar reacciones medicamentosas adversas entre los antidepresivos triciclicos y agentes de sedacion hipnótica, anestesia general, barbituricos y narcóticos, lo cual puede terminar en una depresión respiratoria de carácter severo. Actualmente hay debates continuos sobre el uso de anestesia local con contenido de epinefrina, pues el efecto en la presión puede ser potenciado por los triciclicos, Para evitar este efecto se sugiere siempre la aspiración como paso previo al inyectar el anestésico.
Se deben tomar cierto tipo de precauciones con los pacientes que reciben inhibidores de la MonoAminoOxidasa, se han observado alteraciones en la presión y el ritmo cardiaco. No se debe usar anestesia local que contenga epinefrina o neo-cobefrina ya que estos componentes pueden precipitar una crisis hipertensiva y causar una falla cardiaca congestiva, infarto del miocardio o la muerte en el peor de los casos. De igual manera Hipotensión y Xerostomia pueden se causado por estos compuestos
Los pacientes que están recibiendo TEC (Terapia Electro-Convulsiva) pueden estar recibiendo medicamentos que disminuyen los reflejos protectores que los protejen de aspiraciones, por tal razón se debe evaluar la presencia de dientes flojos, calculo abundante, Prótesis flojas. Esta indicado el uso de un protector bucal.
Desordenes Bipolares
El transtorno bipolar se conoce también como transtorno maniaco-depresivo. En este transtorno los pacientes sufren de episodios prolongados y repetitivos de euforia y depresión.
Los periodos de manía están caracterizados por una hiperactividad que involucra una participación excesiva en múltiples actividades (sexual, ocupacional, política, religiosa, etc.) la cual no es reconocida por el paciente. El habla es generalmente apresurada, con un tono alto, teatral, dramático, difícil de interpretar y con cambios radicales y abruptos del tema. Las complicaciones más comunes de los episodios maniacos son el abuso de drogas y las consecuencias derivadas de su visión de las cosas.
Las personas con desorden bipolar:
- Se distraen fácilmente
- Viven fantasías en las cuales ellos admiten tener relaciones especiales con personas reconocidas.
- Pueden pasar días con pocas o nulas horas de sueno y no aparentar cansancio.
- Pueden tener un temperamento muy variable con cambios bruscos que van de la ira a la depresión.
Los periodos de depresión son caracterizados por una perdida de interés por casi todas las actividades diarias.
Los problemas orales manifestados durante la fase de manía son las abrasiones en la mucosa y los dientes, causados por cepillado traumático.
El Carbonato de Litio es efectivo para el tratamiento de la fase de Manía mientras que los episodios de depresión son tratados con la administración temporal de antidepresivos.
El uso prolongado de Carbonato de Litio resulta en quejas por parte de los pacientes debido a la aparición de estomatitis generalizadas y Xerostomia; En este caso el uso de Saliva Artificial puede brindarle comodidad al paciente y ayudarle a tolerar mejor los medicamentos.
Esquizofrenia
La esquizofrenia es un desorden sicótico caracterizado por diversos grados de transtornos de la personalidad. Los procesos del pensamiento en el individuo están alterados por fantasias extrañas y desordenes de la percepción como alucinaciones.
Esto disminuye las habilidades de la persona para comunicarse y trabajar con otros, haciendo que se afecten actividades diarias como las relaciones sociales y el cuidado personal.
Estos pacientes presentan en su gran mayoría problemas dentales serios. Los medicamentos que les son suministrados con el objetivo de modificar su temperamento pueden causarles Xerostomia, la cual se asocia directamente con caries, mucosistis e incomodidad. Debido a que frecuentemente están confusos, deprimidos, alejados o ansiosos estos pacientes pueden abandonar o resistirse al cuidado dental.
Los individuos con esquizofrenia manifiestan los siguientes problemas orales:
- Disminución en el flujo salivar
- Aumento de caries
- Aumento en enfermedades periodontales
- Parotiditis ocasional
- Atrición asociada con diskinesia tardativa
El acercamiento al paciente debe de ser lento, de manera no amenazante y se le debe advertir sobre lo que debe esperar del procedimiento.
Competencia medico-legal puede que tenga que ser adquirida a través de una consulta con el psiquiatra del paciente.
Individuos con desordenes bipolares pueden estar recibiendo agentes psicotrópicos como:
- Phenothiazines (Mellaril, Prolixin, Thorazine)
- Haldol
- Navane
- Thiothixene
- Clozapine
- Risperidone
- Litium
- Alprazolam
Aspire antes de inyectar anestesia local, no use mas de tres CARPULES conteniendo 1:100,000 epinefrina.
Desordenes de Estrés Post-Traumático
Los desordenes de estrés postraumático se caracterizan por “revivir” un evento psicológicamente traumático. Es mas comúnmente asociado con veteranos de la guerra del Viet Nam, pero también se ve en individuos que hayan experimentado traumas derivados de catástrofes naturales, accidentes de aviación y violaciones. El evento traumático es revivido con pensamientos y recuerdos quebrantadores de las experiencias vividas y con pesadillas recurrentes. Estas experiencias aumentan durante periodos de estrés como en enfermedades, problemas conyugales, problemas financieros y tratamientos dentales.
Síntomas asociados con DEPT incluyen:
- Irritabilidad
- Conducta agresiva
- Conducta explosiva
- Conducta impulsiva (ausencias inexplicables, viajes repentinos)
- Uso de alcohol ó drogas
- Indiferencia
- Retraimiento
- Sin emociones (”adormecimiento psíquico”)
- Problemas familiares y maritales
- Problemas en el trabajo
Problemas médicos asociados (posiblemente por problemas de estrés prolongados):
- Enfermedades cardiacas
- Cirugía de BYPASS
- Enfermedades Gastrointestinales (Colitis Ulcerativa)
Los problemas orales comúnmente asociados incluyen:
- Pobre higiene oral
- Caries excesivas
- Periodontitis general avanzada
- Glosodinia
- Disturbios en la articulación temporomandibular
Individuos con DEPT pueden estar recibiendo medicamentos antidepresivos (vea las precauciones en la sección de depresión mayor)Intente establecer una relación profesional abierta y de confianza. Las restauraciones estéticas en los dientes del paciente podrían aumentar la autoestima, la rehabilitación social y vocacional.
Demencia
La demencia puede ser clasificada como un desorden neurológico o psiquiátrico. El mal de Alzheimer es un tipo de demencia. Es definido como una perdida severa de la función intelectual que interfiere con actividades sociales y vocacionales. La demencia es caracterizada por perdida de la memoria, del juicio, pensamientos abstractos y otras funciones corticales elevadas. La característica perdida de la memoria de corto plazo puede causar agitación, desorientación y comportamientos no apropiados en sitios que no le son familiares. Mientras la enfermedad alcanza niveles mas avanzados, puede ser caracterizada por:
- Incontinencia
- Perdida de Habilidades del Auto cuidado
- Contracción de las extremidades
- Estado Vegetativo Muerte
Individuos de más de 65 años de edad son mas susceptibles. Esto ocurre en un 2-3% entre las edades de 65 a 79 y un porcentaje de 20 después de los 80 años de edad.
La demencia disminuye la salud oral a causa de la perdida del deseo de ejercer una rutina de higiene oral y a la incapacidad de reportar síntomas de dolor y disfunción. De la misma manera estos pacientes reciben frecuentemente inhibidores de la colinesterasa (tacrine, donepizil) lo cual causa Xerostomia, condición que lleva a efectos dentales desastrosos.
Problemas orales frecuentemente manifestados:
- Lesiones Maxilofaciales
- Úlceras orales traumáticas
- Pobre higiene oral
- Caries extensas
- Periodontitis
- Dientes rotos ó perdidos
- Atrición
- Disfunción de las glándulas salivares
- Atrofias severas de los soportes de las dentaduras, a causa de mal calzado de dentaduras postizas
La rehabilitación oral de los pacientes con demencia progresiva deber de realizarse lo mas pronto posible debido a que eventualmente el paciente podría perder su capacidad de cooperar con el tratamiento. Las visitas preventivas frecuentes están indicadas.
Tenga cuidado al prescribir medicamentos, los cambios en el hígado y los riñones relacionados con la edad afectan algunos agentes que hacen parte de la terapéutica odontológica (anestesia. Analgésicos). En personas de edad avanzada una dosis simple de algunos medicamentos puede alcanzar un nivel sanguíneo alto y una vida media del doble de duración comparado con la misma dosis suministrada a un paciente joven. Consulte con el medico del paciente cualquier duda.
Intente crear un ambiente calido, comodo y seguro; explique los procedimientos, sonría, establezca contacto visual, toque gentilmente al paciente. Use oraciones y palabras cortas, repita si es necesario.
La aprobación legal de los procedimientos podrá determinarse consultando al medico del paciente.
