Duyusal Limitasyonlar
Görme Bozuklukları
Görme bozuklukları, tam körlükten renk algılanması, mesafe algılanması, şekillerin tanınması ve görme sahasının boyutlarında kısıtlamalara kadar değişiklik gösterebilir. Bu bireylere yardımcı olmak amacıyla, tıbbi hikaye ve rıza formlarının geniş tipte olması gerekmektedir. Diş hekimliği personeli sözlü bir yaklaşımda bulunmalıdır. Prosedürler uygulanmadan önce hastaya açıklanır. Örneğin, ağzınızın içine boyutu çeyrek dolar kadar küçük bir ayna sokacağım. Bir sorunuz var mı?
Doku, koku, vibrasyonlar ve tat ile ilgili yorumlar hastaya anlatılmalıdır. Diş hekimi ve yardımcıları kelimeleri kullanarak hastaya bir resim çizmeye gayret etmelidirler.
Görme bozukluğu olan insanlar artmış bir dokunma hissine sahip olabilir. Varlığınızı sözlü olarak bildirin. Hastanın yüzüne veya koluna beklenmedik bir dokunuş hasta için aşırı derecede ürkütücü olabilir ve bu da anksiyeteyi arttırabilir. Hastaya bilgi vermeden oradan ayrılmayın.
Görmeyen bir hastaya rehber olurken kolunuzu takdim edin ve kolunuzu tutmasına izin verin, itmeyin. Hastaya rehberlik ederken engelleri tarif edin. Rehber olarak bir köpek kullanılıyorsa, köpeği okşamayın veya müdahale etmeyin, hastaya köpeğin nasıl idare edileceğini sorun.
Tedavi planı, hastanın oral hijyen uygulamalarını yapabilme kabiliyeti, hareketli protezlerini takıp çıkarabilme yeteneği ve dental prosedürlerle ilgili duyduğu endişe göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.
İşitme Bozukluğu
Duyma bozukluğu olan hasta yönlendirmeleri anlayamayacağını hissederse korku veya saldırganlık gösterebilir ve sıkıntıdan kaçınmak için duyuyormuş gibi görünür. Yüksek sesli tahliye, tükürük emici, radyo ya damerkezden yönlendirilmiş) gibi dıştan gelen sesleri mümkün olduğunca azaltarak iletişimi kolaylaştırın.
Konuşurken dudaklarınızın görünmesi için maskenizi indirin. İletişimi arttırmak için ayna, model, resim ve yazılı bilgiler kullanın. İşaret dili tercümanı çok faydalı olabilir.
İşitme aletleri ultrasonik temizleyici veya el aletinden çıkan yüksek ses tonundan olumsuz olarak etkilenebilir. Bu da aletleri kullanılmaz hale getirir ve hastanın daha az koopere olmasına neden olur. Tedavi başlamadan önce tüm tartışmalar sonuçlandırılmalı ve ardından işitme cihazı kapatılmalıdır.
Frezlerden kaynaklanan vibrasyonun dişler ve kemik aracılığı ile iletimi bozulan işitmeyi çok olumsuz etkileyebilir; diş hekimliği personeli hassas ve anlayışlı olmalıdır.
Dejeneratif Nöromüsküler Hastalıklar
Multiple Sklerozis
Multiple Sklerozis (MS) er ya da geç paralize neden olan ilerleyici bir hastalıktır. (SSS)Santral Sinir Sistemi’nde (myelin sinir lifleri etrafında kılıf oluşturan, yağ benzeri bir yapıdır) multifokal demyelinasyon plaklarına neden olur. MS insanlarda en sık rastlanan demyeline edici hastalıktır. Etyolojisi bilinmez ve bilinen bir tedavi yöntemi yoktur.
Demyelinasyon 4 önemli SSS bozukluğuna neden olur:
- Azalmış sinir iletimi hızı
- Farklı uyarı geçiş oranı
- Kısmi iletim duraklaması
- Uyarı geçişinin tamamen ortadan kalkması
Belli başlı klinik bulgulara neden olan yaralanmalar şunlarda görülür:
- görmeye bağlı sinir sistemleri(hastaların %60’ı)
- motor sistemleri(hastaların %100’ü; aşırı yorgunluk, ekstremitenin sürüklenmesi, tökezleme, motor becerilerin kaybı, Babinski bulgusunun mevcudiyeti)
- duyusal sinir sistemleri (sık rastlanır;dudakların parestezisi, dudakların sıcak veya soğuğun derecesini anlayabilme kabiliyetinin kaybı, mesane problemleri, iktidarsızlık)
25 yıldan sonra hastaların %75’inden fazlası hala hayattadır. Tam veya kısmi geri dönüşlere sık rastlanmaktadır.
Uygun tedavi hedefleri:
- hastayı akut hastalıktan korumak
- oral fonksiyonların devamlılığı sağlamak
- hastanın kişisel imajını enüst düzeye çıkararak estetiği korumak
- hastanın kendi ağız sağlığı bakımını yapmasını kolaylaştırmaktır.
Tedavi planları motor becerilerin sınırlarını göz önünde bulundurmalıdır. Koruyucu dental programlara aile üyeleri veya hemşirelerin de katılımı gerekebilir.
Klinik olarak gözönünde bulundurulması gerekenler:
- ağır MS’li hastalarda kısa randevulara gerek duyulur.
- hasta tekerlekli sandalyeden diş hekimliği sandalyesine transfer edilmelidir.
- hastalar intra-oral ağrı ve rahatsızlığı lokalize etmede güçlük çekerler; çekim veya endodontik tedavi yapmadan önce tüm teşhis araçları kullanılmalıdır.
- bazı hastalarda sıklıkla bilateral olarak trigeminal nevralji(tic douloureaux) gelişebilir.
- bu bireylerde hastalığın solumayı kontrol eden kaslar üzerine etkisine bağlı olarak ağır solunum problemleri gelişir ve koruyucu hava yolu refleksleri zarar görür; burnundan nefes alabilen hastalarda rubber dam kullanışlı olabilir.
- hastalar yatay pozisyonda durmamalı(havayolunu korumak için);45derecelik açı ile pozisyonlandırılabilirler.
- tedaviyi yapmadan önce sedasyon, genel anestezi veya hastaneye gitmeye gerek duyulabilir.
MS’li hastalar aşağıdaki ilaçların bir veya birden fazlasını kullanıyor olabilir:
- kortikosteroid
- kas gevşetici
- antidepresanlar
- immünosupresanlar
Amyotropik Lateral Sclerozis
Amyotropik Lateral Sclerozis aynı zamanda Lou Gehrig Hastalığı olarak da bilinir. Serebral korteks, beyin kökü ve spinal kordda motor nöronların kaybına neden olan dejeneratif bir sinir sistemi hastalığıdır ve musküler atrofi, güçsüzlük ve spastisite ile sonuçlanır. Önemli duyusal semptomlar mevcut değildir. Hastalık aralıksız ilerleyici bir tarzdadır; hastaların yaşam süresi 3-5 yıl veya daha azdır. Etyolojisi bilinmemektedir ve bilinen bir tedavisi yoktur
Hastalık 100.000’de 2 ile 7 kişiyi etkiler ve görülme yaşı ortalama 50-60’lı yaşlardır.
Güçsüzlük üst ekstremitelerde sıklıkla unilateral olarak başlar. Hastalar hareketli protezleri takıp çıkarmada güçlük çekerler. Oral kas fonksiyonu bozulduktan sonra tam protez kullanımından uzak durulmalıdır. Solunum ve yutma üzerinde ağır etkileri vardır.
Uygun tedavi hedefleri:
- hastayı akut hastalıktan korumak
- oral fonksiyonların devamlılığı sağlamak
- hastanın kişisel imajını en üst düzeye çıkararak estetiği korumak
- hastanın kendi ağız sağlığı bakımını yapmasını kolaylaştırmaktır.
Tedavi planları motor becerilerin sınırlarını göz önünde bulundurmalıdır. Koruyucu dental programlara aile üyeleri veya hemşirelerin de katılımı gerekebilir.
Klinik olarak gözönünde bulundurulması gerekenler:
- ağır ALS’li hastalarda kısa randevulara gerek duyulur
- hasta tekerlekli sandalyeden diş hekimliği sandalyesine transfer edilmelidir
- bu bireylerde hastalığın solumayı kontrol eden kaslar üzerine etkisine bağlı olarak ağır solunum problemleri gelişir ve koruyucu hava yolu refleksleri zarar görür; eğer hasta burnundan nefes alabiliyorsa rubber dam kullanışlı olabilir
- hastalar yatay pozisyonda yatırılmamalı(havayolunu korumak için); 45derecelik açı ile pozisyonlandırılabilirler.
ALS’li hastalar aşağıdaki ilaçların bir veya birden fazlasını kullanıyor olabilir:
- kas gevşetici
- anti-epileptikler
Müsküler Distrofi
Müsküler distrofi (MD) ilerleyici atrofi ve iskeletsel kas zayıflığının mevcut olduğu bir grup kas hastalığıdır. Kas lifleri dejenere olurlar ve onların yerini yağlı ve fibröz dokular alır. Bu hastalık enfeksiyöz ve respiratuar hastalıkların ortaya çıkışı ve pulmoner disfonksiyona bağlı olarak öldürücüdür. Geç safhalarda bir respiratuara ihtiyaç duyulur.
Yüz ve yanak kaslarının güçsüzlüğü sekonder maloklüzyona neden olur. Koruyucu refleksler azalmış ve sekresyonları yutma kabiliyeti azalmıştır. Kişisel bakımın sağlanamaması yüzünden kötü bir ağız hijyeni mevcut olabilir.
Tedavi planları motor becerilerin sınırlarını göz önünde bulundurmalıdır. Koruyucu dental programlara aile üyeleri veya hemşirelerin de katılımı gerekebilir. Takip randevuları, topikal florid ve antiplak ajanları sık sık kullanın.
Uygun tedavi hedefleri:
- hastayı akut hastalıktan korumak
- oral fonksiyonların devamlılığı sağlamak
- hastanın kişisel imajını en üst düzeye çıkararak estetiği korumak
- hastanın kendi ağız sağlığı bakımını yapmasını kolaylaştırmaktır.
Klinik olarak gözönünde bulundurulması gerekenler:
- ağır MD’li hastalarda kısa randevulara gerek duyulur
- hasta tekerlekli sandalyeden diş hekimliği sandalyesine transfer edilmelidir
- bu bireylerde hastalığın solumayı kontrol eden kaslar üzerine etkisine bağlı olarak ağır solunum problemleri gelişir ve koruyucu hava yolu refleksleri zarar görür; burnundan nefes alabilen hastalarda rubber dam kullanışlı olabilir
- hasta yatay pozisyonda yatırılmamalı(havayolunu korumak için); 45derecelik açı ile pozisyonlandırılabilir.
Parkinson Hastalığı
Parkinson Hastalığı müsküler rijidite, titreme, bradikinezi(iatrojenik parkinsonizm Parkinson Hastalığına çok benzer major trankilizanlar başta olmak üzere birtakım ilaçlar tarafından indüklenebilirler; her zaman geri dönüşümlüdürler) ile karakterizedir. Özellikle substantia nigradaki nöronların dejenerasyonu gibi beyin dopamin nöronal sistemlerinin disfonksiyonunun neden olduğu pato-fizyolojik bir durum olduğu düşünülür. Dejenerasyonun nedeni bilinmemektedir. Bu hastalık 100.000 kişide 130 kişiyi etkiler. Uzun yıllar içerisinde yavaş bir ilerleme gösterir ve genellikle ölümcül değildir. Geç dönemlerde hastaların 1/3’ünde kademeli bir bunama gözlenir ve bu paranoya, konfüzyon, görsel halüsinasyonlar şeklinde belirti verir. Hastada yutma problemi ve oral sekresyonların kontrolünde azalma gözlenir.
Xerostomi ve disoryantasyona neden olabilen ilaç tedavisi hastalığın etkilerini kontrol etmek amacıyla rutin olarak kullanılır. Tedavi planlarında motor becerilerin limitleri ve titreme göz önünde bulundurulmalıdır. Koruyucu dental programa aile üyeleri ve bakıcının da dahil edilmesi gereklidir. Takip randevuları, topikal florid ve antiplak ajanları sık sık kullanın.
Uygun tedavi hedefleri:
- hastayı akut hastalıktan korumak
- oral fonksiyonların devamlılığı sağlamak
- hastanın kişisel imajını en üst düzeye çıkararak estetiği korumak
- hastanın kendi ağız sağlığı bakımını yapmasını kolaylaştırmaktır.
Klinik olarak gözönünde bulundurulması gerekenler:
- Parkinson Hastalığı olan bireylerde kısa randevulara gerek duyulur
- hasta tekerlekli sandalyeden diş hekimliği sandalyesine transfer edilmelidir
- eğer hasta burnundan nefes alabiliyorsa rubber dam kullanışlı olabilir
- hasta yatay pozisyonda yatırılmamalı(havayolunu korumak için); 45derecelik açı ile pozisyonlandırılabilir.
Parkinsonlu hastalar aşağıdaki ilaçların bir veya birden fazlasını kullanıyor olabilir:
- antikolinerjik
- dopamin agonistleri
- beta blokerler
- monoamin oxidaz inhibitörleri-tip-B
Gelişimsel Nöromüsküler Hastalıklar
Serebral Palsi
Serebral palsi (SP), enfantil dönem sırasında veya prenatal veya perinatal dönemde meydana gelen beyin hasarının (genellikle anoxia’ye bağlı) neden olduğu bir non-progresif nöromüsküler bozukluklar grubudur.
Bu durum 1000 canlı doğumdan 1-4’ünü etkiler. Bunların 7’sinden biri yaşamlarının ilk yılında hayatlarını kaybederler.
Nöromusküler etkiler şunlardır:
- Hastaların %55’inde spastisite mevcuttur (kasılma sırasında artmış kas konsantrasyonu)
- Hastaların %25’inde atetozis mevcuttur(kontrol edilemeyen yavaş titreme ve kıpırdama hareketleri)
- Hastaların %10’unda ataksi (denge kaybı) mevcuttur
- Hastaların %11’inde rijidite mevcuttur
- Hipotoni nadirdir( tüm kaslar azalmış fonksiyonla birlikte gevşektir)
- Hastaların %15-40’ında bu semptomların karışımı bulunur.
SP’ye eşlik eden bozukluklar:
- Nöbet bozuklukları(%35-60)
- Mental retardasyon
- Duyu bozuklukları
- Öğrenme ve duygusal bozukluklar
- Konuşma ve iletişim defektleri
- Azalmış yutkunma ve öksürme refleksi
SP ile beraber gözlenen dental durumlar:
- Artmış periodontitis ve phenytoin’in indüklediği gingival hiperplazi
- Malokluzyonlar
- Dil itimi ve ağız solunumu
- Çürük sayısında muhtemel artış
- Mine hipoplazisi
- Dental travma, kırılmış dişler
- TME bozuklukları ve bruksizm
- Kötü ağız hijyeni
- Salya akışı
- Azalmış parotid akış hızı
Tedavi planında üst ekstremitelerin azalmış fonksiyon ve kontrolü ve motor becerilerin limitasyonu göz önünde bulundurulmalıdır. Koruyucu dental program aile üyeleri ve hemşirelerin katılımını gerektirebilir. Nöbet bozuklukları ve ataksi, sabit anterior protezler ve hareketli protezler için kontrendikasyon oluşturabilir. Hasta dental tedavi için rıza gösterebilir veya gösteremeyebilir.
Klinik olarak göz önünde bulundurulması gerekenler:
- Ağır SP’li hastalarda kısa randevulara gerek duyulur
- Hastanın tekerlekli sandalyeden diş hekiminin koltuğuna transfer edilmesi gerekebilir
- Hastalar yatay pozisyonda yatırılmamalı(havayolunu korumak için); 45derecelik açı ile pozisyonlandırılmalıdır
- Prosedür esnasında hasta ile kooperasyona yardımcı olması amacıyla destekleyici ve kısıtlayıcıların kullanımı gerekebilir
- Diş hekimi koltuğu, spastik kas cevaplarını engellemek için yavaşça hareket ettirilmelidir
- Kas gevşeticilerin kullanımı hastanın yararınadır
- Tedavi için sedasyon, genel anestezi veya hastane şartları gereklidir
SP’li hastalar aşağıdaki ilaçların bir veya birden fazlasını kullanıyor olabilir:
- anti-epileptikler
Ortopedik Bozukluklar
Ampütasyon
Ampüte olmuş bir bireyin diabeti veya vasküler bir bozukluğu olabilir ve diş bakımı almadan önce medikal bir değerlendirmeye tabi tutulmuş olabilir. Bu yüzden aldığı ilaçlar yeniden incelenmelidir.
Üst dudağı ampüte edilmiş hasta hareketli protez ve oral hijyen konusunda birtakım güçlüklerle karşılaşır.
Uygun tekerlekli sandalye transfer tekniği önemlidir.
Ampütasyonlu bir hasta aşağıdaki ilaçlardan bir veya daha fazlasını kullanıyor olabilir:
- Antidepresanlar
Skolyoz
Skolyoz, omurganın lateral kurvatürüdür ve sıklıkla kyphsis ve lordosisle beraber gözlenir. Yalnız başına görülebileceği gibi bazen teşhis edilmesi gereken respiratuar hastalık ve kardiak anomoliler ile beraber görülebilirler.
Kardiak ve repiratuar problemler yoksa bu hastalık dental tedaviyi etkilemez. Genellikle diş hekimi, hastanın diş hekimliği koltuğunda fiziksel rahatlığını sağlamak zorundadır.
Serebrovasküler Kaza
Felçli hastada çok çeşitli, bilinç ve duyu kayıplarının yanı sıra konfüzyonel durumlar, hafıza kaybı ve duygusal bozukluklara da rastlanır. Beyin kökünün lezyonları öğürme ve yutma reflekslerini de tehdit edebilir.
Klinisyen felç ile ilişkili önemli medikal durumların tesadüfi olarak ortaya çıkma şansından haberdar olmalı ve tedaviyi buna göre düzenlemelidir. Bu durumlar:
- Kardiovasküler bozukluklar
- Hipertansiyon
- Diabet
Hastanın ihtiyaçları ve kısıtlamalarıyla beraber bakımının koordine edilmesi için sıklıkla medikal konsültasyon gereklidir.
Belli dental prosedürlerden önce kumadin seviyeleri ve protrombin zamanı düzenlenmelidir
Tedavi planı fiziksel kısıtlamaları göz önünde bulundurmalıdır; paraliz sıklıkla CVA’dan kaynaklanır.
Hastalar nöromusküler problemler yüzünden protez kullanamazlar ve oral hijyen kuralları hastanın kabiliyetine göre uyumlandırılmalıdır. Hasta diş tedavisine rıza gösterecek kabiliyette değildir.
Konuşma bozuklukları:
- apraksi ( uyumlu ancak yanlış cevaplar)
- disartria (kas güçsüzlüğü ve düşük koordinasyona bağlı geveleme şeklinde konuşma)
- afazi’yi ( kendisini ifade edecek sözcükleri bulamama) içerebilir.
Yutma disfonksiyonu(disfaji) hava yolunun korunmasını gerektirir. Göz önünde bulundurulacaklar:
- rubber dam kullanımı
- el aleti su spreyinin kısıtlanması
- hastanın dik pozisyonunun devam ettirilmesi
- ağız sıvılarının hızlı bir şekilde emdirilmesi
Serebrovazküler kaza geçiren bir hasta aşağıdaki ilaçlardan bir veya daha fazlasını kullanıyor olabilir:
- antikogulanlar
- NSAID
Nöbet bozuklukları
Epilepsi veya nöbet bozuklukları bir hastalık varlığı değil beyin hasarının göstergesidir. Bu hasar anormal beyin aktivitesine, farklı yollarla neden olur:
- bilinçlilik düzeyini değişime uğraması
- kas kontrolünün kaybı veya değişmesi
- sert kas kontraksiyonları
Minör veya ‘petit mal’ nöbet, bilincin çok kısa süre kaybı veya basit bir şekilde lokalize dudağın seğirmesi ile karakterizedir. Bu nöbetler birkaç saniye sürer ve nadiren günlük aktivitelerini aksatır.
Major veya ‘grand mal’ nöbetler bilincin (2-5 dakika) kaybı, aşırı kas kasılmasıyla görülen konvulsif aktivite, i drarını tutamama ve kendi kendini yaralama ile sonuçlanabilir.
Seizure activity manifested by continued muscular jerking for 10 minutes or more iis known as “status epilepticus” and is an acute medical emergency requiring medical support. If this occurs:
- hastanın hava yolunu açık tutun
- diapezam verin
- hastanın dişleri arasına bir alet sıkıştırmaya yeltenmeyin.
Epilepsi şu engellerle ilişkili olarak gözlenebilir:
- serebral palsi
- mental retardasyon
- psikiyatrik hastalıklar
Klinik tedavi şunları içerir:
- hastanın kendi tarafından tarif edilen nöbetlerin tipinin tanımlanması
- tetikleyici faktörlerin farkında olmak
- auranın varlığının farkında olmak
- tipik nöbet sonrası durumlar
- stresli bir seans esnasında nöbeti engellemek için sedasyon yardımcı olabilir
- personel acil bir durumda müdahaleye hazırlanmalı
- ağır vakaların genel anestezi altında tedavisine ihtiyaç duyulur
Tedavi planında ilaca bağlı gingival büyüme ile ilgili problemler göz önünde bulundurulmalıdır. Gingival büyümeyi engellemek için optimal oral hijyene ihtiyaç duyulur. Eğer nöbetler iyi kontrol edilemiyorsa hareketli protez kullanımı kontrendikedir. Eğer anterior dişler tekrarlayan tarzda travmatize oluyor ve tamir ediliyorsa; sabit protezlerde porselen yerine akrilik veneerler düşünülmelidir.
Nöbet bozukluğu olan hastalar artmış kanama eğilimi, uyuşukluk, koordinasyon bozukluğu, ilaca bağlı gingival büyüme ve xerostomia’ya neden olan epileptik ilaçlar kullanılırlar.
Artirit
Romatoid veya osteoartrit’li hastaların eklemlerindeki değişiklere bağlı olarak sekonder bir şekilde engellere sahip olabilirler ve kişisel bakım kabiliyetleri sınırlanabilir. TME’i ilgilendiren durumlarda; sıcak egzersiz, antienflamatuar ilaçlar, cerrahi ve protetik rehabilitasyon gibi bazı özel önlemlere ihtiyaç duyulur. İnterokluzal ilişki inflamasyona bağlı olarak periodik bir şekilde değişebilir.
Romatoid artritli hasta Sjöngen Sendromuna da yakalanabilir. Azalmış tükrük üretimi agresif bir dental bakımı gerekli kılar.
Artlitli hastalar aşağıdaki ilaçlardan bir veya birkaçını alırlar:
- NSAID
- asetominofen
- kortikosteroidler
Antienflamatuar ilaçlar ve steroidler pıhtılaşma ve yara iyileşmesini etkileyebilir.
